Votre proche semble présenter les premiers signes de rechute en psychose ou ne va pas bien? Nous vous prions de nous partager toute information (d'ordre social, clinique, légal ou administratif, etc) utile pour faciliter le travail de l'équipe de soins auprès de votre proche.

L'objectif de cet outil est d'améliorer la collaboration entre l'équipe de soins et les proches. Ceci devrait à son tour améliorer les soins offerts, promouvoir un réel cadre de soins holistiques, personnalisés et précoces en vue d'atteindre un meilleur rétablissement. Ceci ne remplace pas les rencontres de famille demandées par l'équipe et ne constitue pas un modèle d'évaluation exhaustive d'une condition psychiatrique.

Ce formulaire est inspiré du "Questionnaire de dépistage des symptômes associés à la psychose précoce - à l'intention des proches". Nous vous invitons à le remplir si cela n'a pas déjà été fait. Ce questionnaire plus détaillé devrait mieux nous aider à déterminer les informations cliniques que nous jugeons pertinentes dans notre suivi de votre proche.

Il faut avoir un code personnalisé CIU (inspiré du code RAMQ de la personne concernée) pour pouvoir remplir ce formulaire au delà de cette page d'introduction.

************ Instructions et mises en garde ************

L'information est essentiel dans l'évaluation et les soins en santé mentale. Nous vous prions donc de prendre le temps de le compléter ce questionnaire du mieux de vos connaissances en gardant en tête que l'un des éléments d'information le plus important est le CHANGEMENT d'un état mental, d'une façon d'être, d'une façon de penser, des habitudes de vie, des humeurs, des comportements, etc. Il s'agit de cocher les éléments sur les listes selon ce que vous avez observés jusqu'ici sans faire d'évaluation formelle. Ceci n'est pas de votre compétence. Au contraire, questionner un proche de façon maladroite peut soulever davantage de méfiance, nuire à votre lien avec la personne (alors que ceci est essentiel présentement et dans le futur des soins) et être préjudiciable pour vous et la personne concernée. Cette tâche doit être faite par un professionnel. Ceci n'est en aucun cas un outil diagnostic ou une évaluation de l'urgence de la situation que vous vivez avec votre proche. Vous devez vous appuyer sur votre jugement pour déterminer s'il est nécessaire de faire intervenir les services d'urgence via le #811 (info-santé/info-social) ou le #911 (police-ambulance).

L'utilisation de ce formulaire s'effectue exclusivement sous votre responsabilité et vous reconnaissez que ni son auteur, ni aucun de ses administrateurs, employés ou consultants ne peuvent être tenus responsables de préjudices, directs ou indirects, prévisibles ou imprévisibles, et de quelque nature qu’ils soient, résultant de votre utilisation du matériel diffusé sur ce site web incluant l’utilisation de ce questionnaire.

Ce formulaire a été conçu avec les outils GoogleForms qui respectent les normes de sécurité HIPAA. Il est tout de même transmis via l'internet par des protocoles pas nécessairement totalement sécurisés. Aucune confidentialité des informations ne peut être totalement garantie pour cette raison. Si vous avez des inquiétudes, nous vous recommandons donc de ne pas dévoiler aucune information susceptible de pouvoir identifier la personne. Ces informations pourront être obtenues ultérieurement par des communications téléphoniques/en visio/en personne si nécessaire.

mise-à-jour: 2020-07-26 (TNM)